Статины уже не помогают и они опасны? Как изменились клинические рекомендации по снижению холестерина

В 2024 году в России начали использовать новые клинические рекомендации для пациентов с высоким уровнем холестерина. А с 2025-го этот документ стал обязательным к исполнению. И то, насколько качественно будет соблюдать рекомендации врач, повлияет на оценку его работы и работы медицинского учреждения в целом.

Какие же изменения появились в лечении пациентов с высоким холестерином — в материале «Доктора Питера».

— Последние данные эпидемиологические исследования в России за 2022 год показали, что гиперхолестеринемия распространена у 58,8% населения. Но лишь 7,6% пациентов получают терапию, — рассказывает «Доктору Питеру» кардиолог Надир Ахмеджанов.

По словам врача, Россия попадает в категорию очень высокого риска сердечно-сосудистого риска. Существует шкала SCORE — систематическая оценка коронарного риска, которая оценивает вероятность смерти от сердечно-сосудистых болезней в ближайшие 10 лет. Так вот, согласно новой шкале SCORE-2, подавляющее большинство россиян попадает в группу риска уже с 40 лет. А с 70 лет вероятность умереть в ближайшие годы от сердечно-сосудистых болезней есть абсолютно у всех.

Однако порог развития ишемической болезни сердца можно отодвинуть на 30 лет, если вовремя начинать терапию гиперхолестеринемии. Причем лечить высокий уровень холестерина теперь предлагают не только статинами.

— Ранее стартовая терапия для больных с нарушением липидного обмена подразумевала назначение монотерапии статином и — при недостаточной эффективности — постепенное увеличение дозы препарата до максимальной, — говорит Надир Ахмеджанов. — Согласно новым клиническим рекомендациям, уже на первом этапе у пациентов с очень высоким риском возможно назначение комбинированного лечения.

Параллельно со статинами пациентам предлагают прописывать эзетимиб — новый класс гиполипидемических средств, который выборочно подавляет всасывание холестерина в кишечнике. При добавлении к любому статину эзетимиб на 20% повышает эффективность лечения.

По словам врача, сейчас в России зарегистрировано два комбинированных препарата.

— С практической точки зрения важно, чтобы всё было в одной таблетке или капсуле. Чем меньше таблеток будет пить пациент, тем больше его приверженность терапии, — говорит врач.

При назначении комбинации статина и эзетимиба выбор фиксированной или свободной комбинации (когда прописывают два отдельных лекарства) остается на усмотрение врача. Однако исследования показывают, что фиксированная комбинация позволяет дополнительно снизить холестерин на 10%. Возможно, как раз потому, что человеку проще пить одну таблетку вместо двух.

Врач отмечает, что многие пациенты не лечат высокий холестерин, потому что боятся побочных эффектов статинов.

— Да, они есть, но не тяжелые, и их можно в последующем избежать. Можно перейти на другие препараты. В целом побочные эффекты бывают примерно у 9%. В редких случаях действительно лежит объективная индивидуальная непереносимость, — говорит Надир Ахмеджанов. — Если после смены препарата или коррекции дозы статинов ситуация не меняется, стоит подумать о назначении монотерапии. Такое лечение уже показало свою эффективность в японском исследовании. Благодаря терапии риски внезапной сердечной смерти, инфаркта и инсульта снизились на 35%.

Однако, прежде чем назначить пациенту лекарства, важно провести дополнительные исследования, которые позволят уточнить степень риска.

— Это дуплексное сканирование сонных и бедренных артерий, определение индекса коронарного кальция по Агатстону. И обязательно всем взрослым хотя бы раз в жизни полагается определить уровень липопротеина «а» малое (липопротеин (а) — комплекс липопротеина низкой плотности и белка аполипопротеина (а), который вызывает рост атеросклеротической бляшки. — Прим. ред.) Если липопротеин (а) существенно повышен, риск у пациента становится такой же, как у пациентов с семейной гиперхолестеринемией.

Врач приводит пример. Допустим, на профосмотр приходит мужчина 40 лет. Он ни на что не жалуется, семейный анамнез не отягощен, однако в силу возраста и вредных привычек он уже попадает в категорию очень высокого риска.

— Но сразу назначать терапию ему не надо. Сначала нужно сделать все эти обследования, и, если всё хорошо, если нет признаков атеросклероза, начало терапии можно отодвинуть на 2–3 года после повторных обследований, — рекомендует кардиолог.

Но, конечно, помимо терапии, пациентам необходимо изменить образ жизни:

• соблюдать диету;

• быть физически активными;

• бросить курить;

• контролировать вес;

• следить за уровнем холестерина и сахара в крови;

• регулярно измерять артериальное давление.

А не так давно Американская ассоциация кардиологов внесла в этот список еще одно правило: нужно как следует высыпаться.

— Прибавился еще один параметр здорового образа жизни — достаточный по продолжительности и комфортности сон. Его отсутствие — это такой же фактор риска. Поэтому теперь нужно сообщать об этом пациентам, и нам самим знать для себя, что сон должен быть комфортным и достаточным по продолжительности, — подчеркивает врач.

— Если мы будем давать статины всем подряд по факту повышенного холестерина, то их будут принимать десятки миллионов людей. А чтобы предотвратить один инфаркт из 1000, 999 человек будут принимать статины зря, натыкаясь на побочные эффекты, — считает врач-кардиолог Александр Мясников в эфире телеканала «Доктор».

По словам эксперта, даже когда у пациента повышенный холестерин 6,5–6,7 ммоль/л, статины не назначают, если человек в целом здоров. Это значит, что у него:

• хорошая наследственность;

• нет гипертонии;

• нет повышенного сахара;

• нет избыточного веса;

• нет никотиновой зависимости.

— В таком случае мы говорим: «Больше двигайтесь, меньше ешьте», — говорит доктор Мясников.

Однако, если у пациента есть несколько факторов риска сердечных болезней, статины при повышенном холестерине ему выпишут.

К факторам риска относятся:

• повышение сахара;

• повышенное кровяное давление;

• увеличенный объем талии;

• увеличенная масса тела;

• курение;

• наследственность — инсульты или инфаркты у родственников в 45 лет и моложе.

— Если приходит человек 35 лет с холестерином 6 (норма холестерина — 3,6–5,2 ммоль/л. — Прим. ред.), но при этом он не курит, нормального телосложения, у него нет давления, я ему статины не пропишу. А придет 50-летний мужчина с брюшком и с высоким артериальным давлением, и я ему уже дам статины, — поясняет кардиолог.

— Людям с симптомами атеросклероза, бляшками и забитыми коронарными сосудами, перенесшим инсульт и инфаркт, нужно пожизненно принимать статины, причем в повышенных дозах, — отвечает доктор Мясников.

Однако есть огромная группа людей 50–70 лет, у которых холестерин умеренно повышен и присутствует небольшая гипертония при нормальном сахаре, то есть имеются один-два фактора риска. В таких случаях решение о приеме статинов надо принимать индивидуально.

В любом случае лекарства принимаются строго по назначению врача. Кроме того, при лечении статинами необходимо регулярно сдавать анализы, чтобы контролировать работу печени и другие показатели здоровья.